서식 1

지역정착지원형 청년일자리 사업 신청서
※ (*)는 반드시 작성하여야 하는 사항입니다. ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
업체현황	기업명(*)	지사
홈페이지
사업자등록번호(*)	대표자(*)
소재지(*)	(우편번호: ) (도로명주소)
업종(*)	사업내용(*)
상시근로자 수(*)	총 명	자본금	백만원	연 매출액	백만원
기타 회사소개	(설립일자 등) ※ 별지첨부 가능
구인사항	모집직종(*)	모집인원(*)	명
직무내용(*)
학력(*)	[ ] 이상 [ ]관계없음
경력(*)	[ ]신입 [ ]경력( 년 개월 이상) [ ]관계 없음
근무예정지(*)	[ ]사업체 본사 [ ]사업체 지사 [ ]소재지와 동일 [ ]그 밖의 다른 사업체
주소 (우편번호 : )
소속 산업단지
고용형태(*)	[ ]정규직(기간이 정함이 없는 근로계약) [ ]비 정규직(기간의 정함이 있는 근로계약) ※ 2년 후 정규직 전환
고용기간(*)	[ ]5년 이상 [ ]4년 이상 [ ]3년 이상 [ ]2년 이상
근로조건	임금(*)	[월급]	상여금 별도( )% [ ]총액 [ ]기본급	[ ] 면접 후 협의 가능
식사(비) 제공	[ ]1식 [ ]2식 [ ]3식 [ ]중식비 지급 [ ]없음
근무시간 및 형태	: ~ : ([ ]시간협의 가능) [ ]2교대 [ ]3교대	1주당 소정근로시간 ( ) 시간
[ ]주 ( )일 근무 [ ]격일 근무
퇴직금 형태(*)	[ ]퇴직금 [ ]퇴직연금 [ ]해당사항 없음
사회 보험	[ ]고용보험 [ ]산재보험 [ ]건강보험 [ ]국민연금
전형사항	제출서류	[ ]이력서 [ ]자기소개서 [ ]졸업증명서 [ ]경력증명서 [ ]기타( )
채용 담당자(*)	성명	채용담당부서/직위
전화번호	휴대전화번호
메일주소	팩스번호
붙 임 : 사업자 등록증, 법인등기부 등본(법인), 재무제표(2019년), 4대보험 가입자 명부, 개인 및 기업정보 이용에 대한 동의서 사회적기업인증서, 마을기업 지정서등(해당기업만)
년 월 일
기업명	대표자	(서명 또는 인)
청주상공회의소 회장	귀하

서식 2

개인 및 기업정보 이용에 대한 동의서

충청북도가 추진하는 「지역정착지원형 청년일자리 사업」 의 참여

업체 신청과 관련하여 아래와 같이 개인(신용)정보를 수집•이용 또는

제공에 동의합니다.

□ 개인정보 제공 동의

개인정보 수집․이용 목적	- 「지역정착지원형 청년일자리 사업」지원신청 및 사업 추진 관련업무 수행
개인정보 수집․이용 항목	- 업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영 규모, 성명(대표자, 실무담당자), 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소 등
개인정보 보유․이용 기간	- 개인정보 수집․이용 동의일로 부터 「지역정착지원형 청년일자리 사업」 종료 시 까지
개인정보 제공‧동의 거부권리 및 동의 거부 또는 불이익 내용	- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. - 다만, 동의하지 않을 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다. - 개인정보는 본 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※‘□’ 란은 해당하는 곳에 √표시를 합니다.

년    월    일

업 체 명 :

[대표자]       직위 :             성명 :         (서명)

[실무(담당)자] 직위 :             성명 :         (서명)

청주상공회의소 회장  귀하